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深度好文--經(jīng)顱多普勒檢測(cè)各種腦血管疾病時(shí)需要注意哪些？
作者：互聯(lián)網(wǎng) 瀏覽：276 發(fā)布時(shí)間：2018/7/30 15:01:39我們都知道，人的腦血管非常復(fù)雜，所以腦血管疾病向來(lái)是需要多種醫(yī)療設(shè)備結(jié)合檢查才能獲得更準(zhǔn)確的結(jié)論，那么超聲經(jīng)顱多普勒在其中究竟能起到多大的作用呢？使用經(jīng)顱多普勒檢查的意義到底有多大呢？今天我們介紹一下在各種腦血管疾病中使用TCD儀檢測(cè)的重要性和注意點(diǎn)。
一．血管狹窄：
1、狹窄造成的血流速度變化多普勒頻譜可以提供一些參數(shù)判斷狹窄程度，峰值流速和頻譜改變對(duì)明顯的狹窄準(zhǔn)確性和特異性都很高，在一定范圍內(nèi)血流速度的增高和狹窄程度呈線性關(guān)系。并且受鈣化斑塊的影像較小。
根據(jù)血流速度診斷血管狹窄的標(biāo)準(zhǔn)如下：
用４兆赫探頭檢查，診斷頸部大動(dòng)脈狹窄應(yīng)符合下述標(biāo)準(zhǔn)：
不同程度的狹窄多普勒超聲所見有所差別：
?。?）輕度狹窄（４０－６０％）：局部血流的峰值和平均流速增加。峰值超過(guò)４ｋＨｚ。
（2）重度狹窄（６０－８０％）：局部峰值和平均流速增加，峰頻達(dá)４－８ｋＨｚ，同時(shí)出現(xiàn)正常搏動(dòng)的血流頻譜紊亂。狹窄遠(yuǎn)端的血流速度下降。
?。?）嚴(yán)重狹窄（８０％以上）：血流峰值超過(guò)８ｋＨｚ。狹窄近端和遠(yuǎn)端的峰頻下降，頻譜呈波浪樣。眼動(dòng)脈出現(xiàn)反向血流。
?。?）近乎閉塞（９５％以上）：血流呈噴射狀，頻譜極其紊亂，上限不清，血流速反而下降。顱內(nèi)和眼動(dòng)脈的側(cè)枝循環(huán)建立。有時(shí)不易與閉塞鑒別。
（5）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞：頸內(nèi)動(dòng)脈信號(hào)消失。頸總動(dòng)脈血流頻譜呈舒張期血流減慢以至消失，眼動(dòng)脈血流反向，顱內(nèi)側(cè)枝循環(huán)建立。
?。?）顱內(nèi)虹吸部或大腦中動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄時(shí)，同側(cè)顱外血流頻譜下降，眼動(dòng)脈血流頻譜和方向改變。
2、殘余管腔測(cè)量：?jiǎn)斡肂超測(cè)量殘余管腔很不可靠。結(jié)合彩超血流成像測(cè)量縱切面和橫切面直徑比較可靠。
通常測(cè)量血管狹窄程度有兩種方法。一種是測(cè)量血管直徑減少程度。測(cè)量公式為：狹窄程度（％）＝（1-殘余管腔）／實(shí)際管腔X 100%。另一種是計(jì)算狹窄面積。前者計(jì)算方便，應(yīng)用較多。
3、彩色多普勒血流成像可以提供更多的資料，能更準(zhǔn)確地判斷狹窄程度。輕度狹窄（４０％－６０％）時(shí)，彩色信號(hào)節(jié)段性信號(hào)缺失。狹窄后段只有輕度或者無(wú)渦流形成。中度狹窄（６１％－８０％）時(shí)，彩色血流信號(hào)明顯的充盈缺損，舒張期血流流速增高。狹窄后血流紊亂，有渦流形成?？梢钥吹椒聪蜓?。高度狹窄者血流速度很高，混雜著許多的雜色血流。局限節(jié)段性的彩色信號(hào)變淡和反向血流。
二．頸動(dòng)脈閉塞
單用Ｂ超判斷頸動(dòng)脈閉塞不是很可靠。多普勒超聲和彩超診斷就比較可靠。但是，在鑒別完全閉塞和次全閉塞尚有困難。頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞時(shí)頸總動(dòng)脈血流收縮期和舒張期血流均減慢，頸外動(dòng)脈血流代償性增快。結(jié)合經(jīng)顱多普勒超聲觀察顱內(nèi)側(cè)枝循環(huán)有助于確定診斷。能量多普勒超聲對(duì)低流速血流很敏感，使用超聲造影劑可以提高血流信號(hào)。采用這些新的技術(shù)都有助于鑒別假性閉塞。
三．椎動(dòng)脈
多普勒超聲和彩超觀察椎動(dòng)脈起始部和橫突孔內(nèi)段均不能令人滿意。由于椎動(dòng)脈生理變化極大。兩側(cè)椎動(dòng)脈相差可以達(dá)２０倍。椎動(dòng)脈有時(shí)終止于小腦后下動(dòng)脈。在椎動(dòng)脈閉塞時(shí)還可以經(jīng)過(guò)許多的側(cè)枝循環(huán)通路供應(yīng)基底動(dòng)脈的血液。這些生理和病理的變化混雜在一起，造成對(duì)管腔變細(xì)和血流減慢的臨床意義分析困難。應(yīng)該結(jié)合對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈血流和頸動(dòng)脈系統(tǒng)血流改變綜合分析。彩超對(duì)顱外段椎動(dòng)脈觀察比較清楚，可以觀察血流方向和管徑，對(duì)椎動(dòng)脈狹窄診斷和盜血綜合征的診斷很有幫助。
正常的椎動(dòng)脈多普勒頻譜表現(xiàn)為顱內(nèi)血管的特性，舒張期血流較快。收縮期血流平均在５６cm/s左右，舒張期流速在１７cm/s。正常的管徑3.8±0.47ｍｍ。
四、鎖骨下動(dòng)脈狹窄和鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合癥
左右兩側(cè)的椎動(dòng)脈起始于鎖骨下動(dòng)脈的的近端。鎖骨下動(dòng)脈近端狹窄和閉塞后，遠(yuǎn)端的壓力下降，造成椎動(dòng)脈予鎖骨下動(dòng)脈間壓力差倒轉(zhuǎn)，導(dǎo)致椎動(dòng)脈血流倒流至鎖骨下動(dòng)脈，引起盜血現(xiàn)象。。
用４ＭＨｚ連續(xù)波探頭可以發(fā)現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈近端有高速的血流。椎動(dòng)脈顱外和顱內(nèi)段血流部分或者全部血流反向，當(dāng)患側(cè)肢體活動(dòng)后盜血增加。
為了加強(qiáng)鎖骨下動(dòng)脈的盜血血流量，以幫助確診，可以做束臂試驗(yàn)。方法是用血壓計(jì)的束帶在肘動(dòng)脈處加壓至動(dòng)脈壓水平以上，并同時(shí)囑患者的患肢不斷握拳和放松，持續(xù)３分鐘左右，囑患者停止活動(dòng)肢體，患肢放松，并放松束帶，既可以看到患側(cè)椎動(dòng)脈盜血加重。表現(xiàn)為椎動(dòng)脈血流下降，或者原來(lái)已經(jīng)反向的椎動(dòng)脈血流明顯加重。
鎖骨下動(dòng)脈狹窄的程度不同決定了盜血的程度。當(dāng)狹窄程度較輕時(shí)（５０－６０％），以鎖骨下動(dòng)脈局部血流增加為主，椎動(dòng)脈尚無(wú)盜血現(xiàn)象。隨著狹窄的加重（６０－８０％），狹窄遠(yuǎn)端壓力下降，導(dǎo)致患側(cè)椎動(dòng)脈的血流改變，開始僅在活動(dòng)時(shí)椎動(dòng)脈血流下降。狹窄進(jìn)一步加重時(shí)，出現(xiàn)持續(xù)的收縮期反向血流，但是在舒張期血流仍然為正向。實(shí)際上，此時(shí)的椎動(dòng)脈內(nèi)已無(wú)有效的血流灌注。當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈狹窄發(fā)展到嚴(yán)重程度，或者閉塞時(shí)，椎動(dòng)脈血流出現(xiàn)全程的反向。
無(wú)名動(dòng)脈狹窄和閉塞引起的血液動(dòng)力學(xué)改變更為復(fù)雜。不僅引起鎖骨下動(dòng)脈的盜血，還累及頸動(dòng)脈系統(tǒng)，右側(cè)肢體作束臂試驗(yàn)時(shí)可以發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈也有盜血癥狀。
多普勒超聲診斷鎖骨下動(dòng)脈盜血的敏感性和特異性很高?？梢宰鳛檠茉煊皡⒖家罁?jù)。尤其是右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部常常在無(wú)名動(dòng)脈后方發(fā)出，常規(guī)的血管造影可能掩蓋了狹窄部位。因此當(dāng)超聲與造影不一致時(shí)，改變?cè)煊敖嵌?，常常可以發(fā)現(xiàn)狹窄的部位所在。
當(dāng)進(jìn)行鎖骨下動(dòng)脈血管內(nèi)擴(kuò)張、支架或者搭橋術(shù)后，可以用多普勒超聲檢驗(yàn)手術(shù)后狀況。也可以用多普勒超聲隨診觀察術(shù)后有無(wú)復(fù)發(fā)。
五、顱內(nèi)血管狹窄
多普勒超聲主要應(yīng)用是判斷血管狹窄情況。當(dāng)平均血流速度大于８０cm/s時(shí)，即超出正常范圍（均值加２標(biāo)準(zhǔn)差）。當(dāng)平均流速大于１２０cm/s時(shí)，可以肯定血管有狹窄。但是不同的年齡和性別，腦血管的血流速度又一定差別。老年人的血流速度較慢，兒童的血流速度較快。一般認(rèn)為老年人峰值血流速度大于１４０cm/s即可以診斷狹窄。結(jié)合血流頻譜紊亂，雜音等因素診斷的把握性更大。
大腦中動(dòng)脈是顱內(nèi)血管中較容易檢測(cè)的。其生理變異也很少。所以，大腦中動(dòng)脈的檢查結(jié)果準(zhǔn)確。大腦前動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈正常變異較多，判斷其狹窄比較容易，閉塞時(shí)很難與生理缺陷相鑒別。只有結(jié)合臨床癥狀分析。後循環(huán)變異也較多，超聲檢查結(jié)果的敏感性較前循環(huán)稍差。尤其兩側(cè)椎動(dòng)脈變異非常常見。因此，兩側(cè)椎動(dòng)脈血流速度不對(duì)稱，不一定有臨床意義。只有血流速度增快是可參考的指標(biāo)。
六、頸部動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄引起的顱內(nèi)側(cè)枝循環(huán)
正常情況下，兩側(cè)的頸動(dòng)脈系和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)和動(dòng)脈與動(dòng)脈之間有著廣泛的側(cè)枝循環(huán)。用多普勒超聲可以檢測(cè)到的主要側(cè)枝循環(huán)通路有：
?。ǎ保┳笥翌i動(dòng)脈系統(tǒng)的側(cè)枝循環(huán)通路，由前交通動(dòng)脈和兩側(cè)的大腦前動(dòng)脈交通動(dòng)脈前段（Ａ１）組成。它是側(cè)枝循環(huán)通路內(nèi)有效的通道。在頸動(dòng)脈急性閉塞時(shí)，可以馬上開放。但是，約有５０％的正常人該通道不健全。
（２）前循環(huán)和后循環(huán)的側(cè)枝通路由后交通動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈的交通動(dòng)脈前段（Ｐ１）段組成。該通道也是比較有效的通道。在急性的頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞時(shí)，它也可以馬上開放。約有半數(shù)的正常人該通道不健全，Ｐ１段缺如多見。１５％的正常人大腦后動(dòng)脈直接起源于頸內(nèi)動(dòng)脈。這些人一旦頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞可以引起大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈區(qū)域的梗塞。檢測(cè)正常人該通路是否健全可以將超聲的取樣容積放在大腦后動(dòng)脈的Ａ１段。壓迫同側(cè)頸總動(dòng)脈時(shí)Ｐ１段血流速度增加即可以判斷該通路是健全的。
?。ǎ常╊i動(dòng)脈系統(tǒng)的頸外動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈可以通過(guò)眼動(dòng)脈建立通道。當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞時(shí)，眼動(dòng)脈接受頸外動(dòng)脈分枝頜內(nèi)動(dòng)脈和面動(dòng)脈來(lái)的血流，血流方向倒轉(zhuǎn)，由外向內(nèi)流動(dòng)。病理情況下，該通道的開放常見于慢性的頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。
?。ǎ矗﹦?dòng)脈遠(yuǎn)端的吻合枝間的側(cè)枝循環(huán)通道。大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈在大腦表面間有豐富的吻合枝。在無(wú)創(chuàng)情況下，目前用超聲尚無(wú)辦法直接檢測(cè)這些側(cè)枝通路的血流?？梢詸z測(cè)供血?jiǎng)用}血流增快來(lái)判斷是否這些通道的開放。通常在年輕患者顱內(nèi)動(dòng)脈主干閉塞時(shí)容易出現(xiàn)這些通道的開放。
（５）頸外動(dòng)脈的分枝枕動(dòng)脈與椎動(dòng)脈間、腦膜中動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈間的側(cè)枝循環(huán)也可以見于慢性的顱內(nèi)血管閉塞過(guò)程。
七、蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的血管痙攣
蛛網(wǎng)膜下腔出血以顱底動(dòng)脈環(huán)的動(dòng)脈瘤破裂引起為多見。由于血塊分解釋放血管活性物質(zhì)，使周圍的顱底動(dòng)脈痙攣，血流速度增快。血流增快的程度與血管痙攣程度成正比。
血管痙攣高峰期在發(fā)病后５－７天。定時(shí)間斷監(jiān)測(cè)，通常每天檢查一次或者兩次，可以動(dòng)態(tài)觀察血管痙攣?zhàn)兓椭委熜Ч?。若血流速度比前一次檢查增高２０cm/s也提示該患者血管痙攣沒有得到控制，很容易出現(xiàn)繼發(fā)性腦梗塞。
經(jīng)顱多普勒勒超聲不能檢測(cè)動(dòng)脈瘤本身引起的血流改變，但是對(duì)動(dòng)脈瘤破裂引起的血管痙攣診斷和觀察治療效果很有幫助。血流速度較快的血管常常是動(dòng)脈瘤所在的血管。
八、動(dòng)靜脈畸形
動(dòng)靜脈畸形由三部分組成：畸形成團(tuán)的血管床；供血?jiǎng)用}；引流靜脈?；蔚难艽灿杏厍鷶U(kuò)張的小動(dòng)脈和靜脈組成，缺乏毛細(xì)血管。通常有擴(kuò)張的引流靜脈將血流直接引流到靜脈竇或者大的靜脈中。所以，血液動(dòng)力學(xué)上以血流的阻力很低，流速快，流量大為特征。另外，血管壁發(fā)育不完整，部分可能僅僅為迂曲盤旋的血管間隙組成，沒有毛細(xì)血管和毛細(xì)血管前小動(dòng)脈。它們?nèi)狈φＤX血管對(duì)二氧化碳反應(yīng)極其敏感的特性。這些特點(diǎn)組成了經(jīng)顱多普勒勒超聲檢查主要依據(jù)，即（１）供血?jiǎng)用}內(nèi)有高速血流；（２）血流層流狀態(tài)受到破壞，表現(xiàn)出血流紊亂，渦流形成，可以聽到粗糙的血管雜音，以至鷗鳴樣雜音；（３）血管搏動(dòng)性減少，脈動(dòng)指數(shù)降低；（４）、對(duì)CO2反應(yīng)性降低。
海綿狀血管瘤通常沒有引起明顯的血液動(dòng)力學(xué)改變。所以多普勒超聲無(wú)陽(yáng)性改變。甚至血管造影也無(wú)陽(yáng)性所見。
九、動(dòng)靜脈瘺
1、海綿竇動(dòng)靜脈瘺頸內(nèi)動(dòng)脈的虹吸部在海綿竇內(nèi)行走。外傷或自發(fā)性的頸內(nèi)動(dòng)脈破裂可以使血液直接進(jìn)入海綿竇。臨床上引起突眼、球結(jié)膜充血、眼球部位的雜音、眼外肌麻痹、視力下降、視乳頭水腫等癥狀。經(jīng)眼窗多普勒超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部血流增快、頻譜紊亂、雜音。壓迫頸總動(dòng)脈時(shí)顯示動(dòng)脈頻譜血流速度下降，但是仍可以顯示有高流速的靜脈血流。在有經(jīng)驗(yàn)的操作者手下，多普勒超聲診斷海綿竇動(dòng)靜脈瘺有很高的特異性。彩超可以顯示內(nèi)眥靜脈擴(kuò)張，有高速血流。
2、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺以頸外動(dòng)脈的枕動(dòng)脈與顱內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈瘺比較常見。臨床以耳后血管雜音、頭痛為主要表現(xiàn)?？梢猿霈F(xiàn)后顱窩體征，比如共濟(jì)失調(diào)。多普勒超聲發(fā)現(xiàn)枕動(dòng)脈有高速血流、脈動(dòng)指數(shù)降低、頻譜紊亂、明顯的雜音時(shí)即可以診斷。當(dāng)動(dòng)靜脈瘺的血流量較大時(shí)，很容易檢測(cè)到大腦中深靜脈、直竇、顱外的頸靜脈有高速的血流。在乳突部位壓迫枕動(dòng)脈時(shí)血流速度下降。
十、顱內(nèi)高壓和腦死亡的診斷
顱內(nèi)血流的灌注取決與動(dòng)脈血壓和顱內(nèi)壓差，即灌注壓。當(dāng)顱內(nèi)壓增高超過(guò)機(jī)體代償能力造成血流速度下降，引起幾個(gè)階段的改變。
1.以舒張期血流改變較早。此時(shí)收縮期血流仍增快，舒張期血流下降，平均血流下降，脈動(dòng)指數(shù)增大。
2.當(dāng)顱內(nèi)壓增高達(dá)動(dòng)脈血壓舒張期壓力時(shí)，顱內(nèi)動(dòng)脈的舒張期血流可以停止，多普勒超聲顯示只有收縮期血流。
3.當(dāng)顱內(nèi)壓超過(guò)動(dòng)脈舒張壓時(shí)，顱內(nèi)血管舒張期血流方向倒轉(zhuǎn)。即收縮期動(dòng)脈血流向顱內(nèi)灌注，舒張期時(shí)血流從動(dòng)脈倒流出顱。此為腦死亡比較客觀的指標(biāo)。
多普勒超聲不但可以觀察顱內(nèi)壓改變的程度，還可以幫助判斷降顱壓治療的效果。當(dāng)有效的顱內(nèi)壓降低時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)舒張期血流速度增加。舒張壓動(dòng)態(tài)的變化過(guò)程與顱內(nèi)壓變化過(guò)程一致。
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